ELKA SCHOOL GDYNIA
ELKA SCHOOL RUMIA

Skip to content

Menu

Elka School Prawo Jazdy Gdynia i Rumia. Lider rynku od 13 lat.

Search

Oferta
Poznaj Nas
- O nas
- Kadra
- Aktualności
VLOG
Zapisy On-Line
Terminy
Sklep
Fundacja
Kontakt
ZAPISZ SIĘ

FB
Instagram
YouTube

Close Menu

Close Cart

Oświadczenie

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA

Oświadczenie

Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu

Imię

Nazwisko

Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica i numer domu/mieszkania)

Data urodzenia

Telefon lub adres e-mail

Kategoria prawa jazdy

Numer PESEL

Dane dotyczące stanu zdrowia

Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?

Tak

Nie

Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety?

Tak

Nie

Jeśli tak, to jakie?

Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza:

Wysokie ciśnienie krwi

TAK

NIE

Choroby serca

TAK

NIE

Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa

TAK

NIE

Zawał serca

TAK

NIE

Choroby wymagające operacji serca

TAK

NIE

Nieregularne bicie serca

TAK

NIE

Zaburzenia oddychania

TAK

NIE

Cukrzyca

TAK

NIE

Urazy głowy, urazy kręgosłupa

TAK

NIE

Drgawki, padaczka

TAK

NIE

Omdlenia

TAK

NIE

Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi

TAK

NIE

Udar mózgu/wylew krwi do mózgu

TAK

NIE

Utraty pamięci lub trudności z koncentracją

TAK

NIE

Inne zaburzenia neurologiczne

TAK

NIE

Choroby szyi, pleców lub kończyn

TAK

NIE

Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem

TAK

NIE

Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonim)

TAK

NIE

Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów

TAK

NIE

Zaburzenia funkcji nerek

TAK

NIE

Ubytek słuchu, głuchota lub operacja ucha

TAK

NIE

Choroby psychiczne, depresja lub zaburzenia nerwicowe

TAK

NIE

Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu?

Tak

Nie

Jeżeli tak, proszę opisać

Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego?

Tak

Nie

Jeżeli tak, proszę podać kiedy?

Czy kiedykolwiek był Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję?

Tak

Nie

Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?

Tak

Nie

Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu?

Tak

Nie

Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych?

Tak

Nie

Jeżeli tak, to jakich?

Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole)?

Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu

Raz w miesiącu

Dwa do czterech razy w miesiącu

Dwa do trzech razy w tygodniu

Cztery i więcej razy w tygodniu

Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy?

Tak

Nie

Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy?

Tak

Nie

Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny?

Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność?

Tak

Nie

Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych ze świadczeniem usług medycznych i pielęgnacyjnych, dokonywania rozliczeń z tego tytułu, a także prowadzenia przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej.

Icon label

Gotowy na prawo jazdy?

Zapisz się online lub skontaktuj się z ELKA School!

Zapisz się online

Dodatkowe materiały dla naszych kursantów

menu - ELKA SCHOOL

footer - ELKA SCHOOL

Gdynia bez barier

kolor - ELKA SCHOOL

© ELKA SCHOOL 2026

ELKA SCHOOL Gdynia

ul. Świętojańska 38, Gdynia
(obok Pizza Hut)

sekretariat@elkaschool.pl

ELKA SCHOOL Rumia

ul. Świętojańska 9, Rumia
Centrum Abraham

rumia@elkaschool.pl

Dołącz do nas

Facebook
YouTube
Instagram